LNDB

.1 Zone d'inscription et de validation des données

Remplissez les champs ci-dessous pour compléter votre inscription.

Information participant(e)
No. carte B-CITI*	je ne sais pas Entrez le numéro sous le code-barre de votre carte si vous le connaissez
Nom+prénom*
Date naiss.*	/ / (A/M/J)		Sexe* : F M
Adresse*	app.
Ville*			Code postal
Tél. résid.*			Cellulaire
Tél. bureau
Courriel*
Allergie ou autre
Information parent / gardien(ne) / urgence
Noms/parents		ou
Tél. bureau
Cellulaire
Courriel
Contact urg.
Consentement
J'autorise LNDB Brossard à utiliser des photos ou des vidéos du participant, prises lors des activités, pour l'usage promotionnel de l'organisme. oui non

* champs obligatoires

ATTENTION - ATTENTION - ATTENTION

Vous devez utiliser le bouton
qui se trouve sur le formulaire

et non la fonction Imprimer de votre navigateur.

Ce formulaire doit absolument être complété et validé (en utilisant le bouton CONTINUER) avant de l'imprimer.

* * * * * * * * * * * * * * *

WARNING - WARNING - WARNING

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located on the form

and not the Print function of your browser.

This form must absolutely be completed and validated (by using the CONTINUE button) before printing it.

Vous pourrez obtenir plus d'information sur les conditions d'inscription en consultant la page Comment s'inscrire.

.2 Zone de confirmation de la commande et d'impression

.3 Zone de paiement

ATTENTION -- ATTENTION -- ATTENTION
La méthode de paiement par carte de crédit que nous utilisions a été abandonnée par son fournisseur.

Nous travaillons à mettre au point une nouvelle méthode de paiement.

Nous vous proposons temporairement d'utiliser les services de votre banque pour nous faire un paiement Interac.

SVP faire le paiement au nom de LNDB Brossard,
à l'adresse courriel inscriptions@lndbbrossard.com
au montant de 50.00 $

SVP ajouter le numéro de fiche (FICHE??????) du formulaire d'inscription (en bas, à droite) dans le champ commentaire du paiement Interac.

* Ce numéro de fiche fait référence au formulaire d'inscription que vous venez de remplir.

Nous vous suggérons d'imprimer ce formulaire comme preuve d'inscription.

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Code source du formulaire.

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  <INPUT TYPE="HIDDEN" NAME="description1" value="KaratÃ© - 6-8 ans deb.blanc" >
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</form>

.4 Zone du résultat et reçu

Information concernant votre achat :

Participant
nom
adresse
... ... ...

Activité
KaratÃ©
KAR2024P08
6-8 ans deb.blanc
lieu : CCV
début : 2024-04-24
durée : 6 semaines
horaire :
- Mercredi : 18h-19h
coût : 50.00 CAD

Votre commande

Référence	- FICHE??????
Date du paiement
Montant payé
Carte et No d'autorisation	- / APPROUVÉE
Détenteur
No de transaction

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